雇主责任险非工伤被拒赔案件 胜诉15万！

H女士为美团外卖骑手，受雇于Y公司派送快餐外卖订单。Y公司在某财产保险公司投保了外卖骑手雇主责任险，意外伤残保额65万、医疗保额5万、误工费保额150元每天。2024年5月，保险期间内，H女士在派送完当天订单后骑电动车下班回家路上，自己不慎摔伤导致颅骨骨折，交警部门未出具交通事故认定书。H女士后被鉴定为九级伤残，向Y公司和保险公司索赔伤残费、医疗费、误工费合计约15万元。然而保险公司却拒绝赔付，理由是“不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的情形”，不属于保险责任范围。H女士找到“卫民赔”保险理赔纠纷处理平台，在平台专家与合作律师共同努力下，通过诉讼判决保险公司承担相应的赔偿责任。

一、案情简介

基本情况

投保人：Y公司

被保险人：Y公司

投保险种：骑手雇主责任险

保险金额：意外伤残保额65万、医疗保额5万、误工费保额150元每天

生效时间：2024年5月

出险事由：骑电动车下班回家途中不慎摔倒的单方事故

争议金额：伤残费、医疗费、误工费合计约15万元

拒赔理由

不属于保险责任范围

不符合认定工伤的情形，不属于保险责任范围。

二、案前分析与庭审

01.案前分析

“卫民赔”平台专家研阅保险合同，解读认为该保险合同是适用于外卖骑手的新型就业形态的、转移企业用工责任风险的保险产品。该保险虽然约定承担上下班途中的责任，但其他条款又附加了“可认定为工伤”的条件，而根据工伤管理条例上下班途中只有非主责的交通事故才符合认定工伤的条件，本案单方事故的情形看似并不适用，因此对于合同条款的解释和法律法规的适用是本案的关键。“卫民赔”团队根据案情的需要，对事发路段的交通环境进行调查，发现周边工地多、道路泥泞、泥头车经过路面常掉落碎石等事实。

02.被告主要代理意见

①本次事故不属于“可认定为工伤”的情形

原告并未进行工伤认定，即使申请工伤认定相关部门也将不予认定为工伤，因本次事故为原告下班途中的单方交通事故，其应当负全部责任。

② 雇主Y公司无需承担赔偿责任

雇主责任险是以雇主承担赔偿责任为前提、对雇主因雇员的工伤事故承担用工责任的经济损失由保险公司进行补偿，本案不属于工伤事故， Y公司无需赔偿原告，损失应由原告自担，故保险公司无需支付保险金。

03.原告主要代理意见

①交警未出具交通事故认定书不能排除存在相关方责任

原告庭上展示事故路段的交通环境表明，路面存在安全隐患，但原告能力所限无法查证周边施工单位、路过泥头车或道路管理单位哪一方存在过错，以及过错责任的大小。在无法确定相关方及责任的情况下，不能排除认定工伤的可能，故不能排除雇主承担工伤赔偿责任的可能性。

②  事故符合扩展上下班途中的责任范围

保险合同约定扩展上下班途中，而保险合同中“可认定为工伤”的条件并未写入该扩展条款之中，应当解释为扩展上下班途中条款是独立于工伤之外的责任情形。事故发生在下班途中，即符合该扩展条款的责任范围。

三、判决结果

法院支持原告诉讼请求，判决被告赔付伤残、医疗、误工等各项费用合计约15万元。

*小贴士

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