职业类别不符被拒赔案件 胜诉15万！

Z先生所在单位2021年12月为其投保了团体意外险，保障项目为意外伤害保额50万、意外医疗保额25万、意外住院津贴保额150元每天，保期1年。2022年2月，Z先生从货车装载传送带上坠落出险被送往医院就诊，共住院158天，花费医疗费用约7.9万元，且被评定为工伤九级伤残。按照保险合同应当赔付意外伤残、医疗、津贴保险金累计约15万元。Z先生向保险公司索赔遭拒，理由是该团险保单仅承保三类以内职业风险，而被保险人实际职业为货车随车人员，按保险公司职业分类属于五类职业风险。于是Z先生所在单位负责人联系“卫民赔”保险理赔纠纷处理平台寻求帮助，在平台专家与合作律师共同努力下，捍卫了Z先生各项保险权益。

一、案情简介与准备

基本情况投保人：Z先生所在单位被保险人：Z先生投保险种：团体意外伤害、意外医疗、意外住院津贴生效日期：2021年12月21日出险事由：意外坠落伤争议金额：意外伤残、医疗、津贴保险金累计约15万元拒赔理由实际职业风险类别（五类）高于承保职业风险类别（三类以内）。庭前准备“卫民赔”平台专家团队结合案情，先开展调查取证，充分掌握保险合同订立的过程，以及Z先生的实际工作内容。相关证据表明，保险合同订立时被告未向投保单位展示详细的职业代码分类，且Z先生日常工作除了跟车运废旧物之外主要负责废旧物回收。

二、庭审纪实

被告代理意见

01原告不符合保单承保范围

保单约定仅承保三类以内职业风险的工种，原告以三类职业“废品回收人员”投保，却涉及五类职业“货车随车司机及人员”的工作并因此出险，原告不属于保单承保的人员范围。

02“高职低投”出险为保单免责事项

保单特别约定中规定“被保险人实际从事的职业工种风险类别高于投保的职业风险类别的，保险人不承担保险金给付责任”，原告事故属于保单的免责情形。

故被告认为原告事故情形既不属于责任范围、又属于免责范围，被告无须承担保险责任。

原告代理意见

01原告主要从事职业符合保单承保范围

原告按照主要从事职业“废品回收人员”投保，符合通常认知，随车送废品仅为其工作范围衍生的附带责任。被告要求原告按附带行为去认定自身的职业风险既超出常理，又不存在相关法律规定或合同约定，其内部承保核保规则并不产生外部效力。

02被告的《职业代码表》无法律约束力

无论在保险合同订立时，还是订立之后被告出具保单，均没有向投保单位或原告出示过《职业代码表》，保险合同也未将该表列为附件或提示相关人员查阅该表，从而该表内容及职业风险分级对本案不产生法律约束力。

三、判决结果

法院全部支持原告主张，判决被告赔付保险金约15万元。

*小贴士

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