胆道重建手术重疾不达标被拒赔案件 胜诉30万！

最近一年连续接到多起因“胆总管囊肿”被保险公司拒赔的案件，对于该类案件，首先，我们应该了解保险保险公司拒赔依据以及有无合理性；其次，寻找法律以及监管政策依据，来切身维护我们自身的权益。     

本文旨在通过对卫民赔客户实际案例的解读，帮助大家了解如何应对该类案件，更好地运用法律和保险知识，解决实际中遇到的问题。

一、案情简介

基本情况

投保人：W女士

被保险人：小王（学龄前儿童）

投保时间：2020年5月

投保险种及保额：重大疾病保险30万

出险日期：2023年1月

出险原因：因胆总管囊肿在山西儿童医院“肝总管空肠吻合术”。

拒赔理由

01非合同所保障的手术

条款约定的“胆道重建手术”是指胆总管小肠吻合术，而该客户所行的手术为“肝总管空肠吻合术”，与条款不相符，不符合保险责任。

02属于先天性疾病

根据病历显示，查询相关书籍以及ICD编码，且走访主治医生告知该疾病属于先天性疾病，属于条款约定的责任免除事项。

二、案件梳理

01客户所患疾病属于合同约定的重大疾病

首先，无论是肝总管空肠吻合术还是胆总管小肠吻合术，均属于胆道重建手术的一种，满足重大疾病名称及定义。其次，保险公司以其胆道重建术限定“胆总管小肠吻合术”而拒赔，违法了保险法第十九条，属于无效条款。该条款排除了被保险人最基本的就医权利，选择做什么手术是医生根据病情选择最合适的手术方案，保险公司以手术名称不相符拒赔违法法律规定。最后，手术限定条款也不符合原银保监的相关规定。《健康管理办法》规定被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

02保险公司认为属于先天性疾病无依据

首先，保险公司认定先天性疾病依据不足，整份病历仅MR检查报告显示先天性胆道扩张症（胆总管囊肿），出院诊断以及病理报告均无“先天性”诊断，但MR检查报告明确显示“请结合临床诊断，本报告供本院医生参考，不做他用”，显然，保险认定被保险人所患疾病属于先天性疾病并无充足证据。

其次，病历首页ICD编码为K83.502开通，该疾病编码不属于先天性疾病编码。

最后，保险条款对先天性疾病释义指的是出生就有的畸形，但被保险人2020年的肝胆B超显示正常，并非出生时就患有的。

03保险公司对免责条款未尽提示和解释说明义务

首先，被告在订立保险合同时对免责条款未尽到提示义务。虽然在声明与授权栏声明就免责条款向投保人进行了解释和说明，但是该段文字本身就是保险人预先拟定好的，目的是想通过这种方式免除或证明保险人在保险合同设立过程中履行了说明义务，其本身就是格式条款，而且在投保时并未向投保人展示免责条款。

其次，被告在订立保险合同时对免责条款未尽到解释说明义务，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为专业性文件，先天性畸形类别众多，具有极强的专业性，并非普通人通过基本常识或普通教育能够掌握的基本知识范畴，显然保险公司并未对免责条款尽到解释说明义务。

三、案件结果

一审开庭后，保险公司主动要求调解撤诉，全额赔付保险金。

*小贴士

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