自己卖保险，理赔时却被拒了？这个案例很典型

2018年6月原告J女士与被告订立保险合同，主险重大疾病保险基本保额8万元，保险期间终身；附加险住院津贴医疗保险，投保份数5份，保险期间 1 年，交费期间 1 年，正常续保缴费。

投保时原告系被告的业务员，主要从事保险代理工作。

2024 年1月原告以“间断心慌半年余”为主诉在省胸科医院住院，被诊断为复杂先心病、部分型肺静脉异位引流、房间隔缺损、二尖瓣关闭不全...；同月 27 日原告出院，期间除医保报销外原告支出医疗费 51952.32 元。

2024 年 7 月 14 日原告因右肺上叶结节在省胸科医院住院，7 月 23 日原告出院，出院诊断为右肺上叶微浸润性腺癌 p—Tla （mi）NOMO IAI 期，除医保报销外原告支出医疗费 21980.63 元。

报案后原、被告就理赔事宜未达成一致意见，双方形成纠纷。

本案的争议焦点有：

一、J女士次住院治疗的疾病是否属于保险合同约定的先天性畸形责任免除；

二、保险公司是否对免除保险人责任的条款尽到了提示、说明义务。

卫民益行团队接受委托后，对争议点迅速开展医学文献调查；并严格依据保险法条例精准判断出破案的关键信息。

01

是否属于先天性畸形责任免除

被告：依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。被告主张其原告所患先天性心脏病、房间隔缺损属于先天性畸形，三尖瓣关闭不全由先天性心脏病、房间隔缺损导致，亦属于先天性畸形；

原告：三尖瓣关闭不全的发病原因有多种，被告未提供充分证据证明与原告所患先天性心脏病、房间隔缺损与三尖瓣不全之间存在直接的因果关系。

02

是否尽到提示说明义务

被告：主张因原告系其从事保险代理工作的业务员，其通过为原告培训的方式尽到了提示、说明义务；

原告：为原告培训并不影响被告应在原告投保时尽到提示、说明义务，被告未能提供提示说明的相关视频回溯证据。

最终判决

卫民益行团队将不忘初心勇前行 砥砺奋进谱新篇，继续用专业律法为委托人解忧排难，扭转拒赔困局，争取更大利益！