保险理赔案例：少儿重疾拒赔？卫民益行帮你赢回78万+保费豁免

2022年9月29日，S女士在某人寿保险公司投保了重疾险，被保险人是儿子王某，基本保险金额为300,000元，附加重大疾病关爱金48万。合同生效日期：2022年10月1日零时零分，保险期间：终身。投保人如期缴纳各期保险费。

2023年9月12日，王某在首都医科大学附属医院就诊，临床诊断：后天性颅骨畸形“人字缝”及“矢状缝”闭合，颅缝早闭；做了开颅手术之后于2023年10月26日治愈出院。

2023年12月11日，S女士申报理赔后，某人寿保险公司答复：孩子的病是先天性畸形，属于保险免责范围，不予理赔。

S女士通过当地"儿童颅缝早闭“病友群得知，“卫民益行”团队为病友们打赢保险官司获得赔款，对该类型官司有着非常丰富的经验。S女士遂委托”卫民益行“团队介入该案件。

一审我方胜诉！

保险公司不服，提起上诉。

二审庭审

保险公司上诉论点：

1.一审判决错误认定保险公司未履行免责条款的提示与说明义务，法律适用严重错误。投保人S女士通过电子渠道自主完成投保，系统强制其阅读条款并勾选“已阅读并同意”，且设置了人脸识别，短信验证等多重验证环节。保险合同中对“先天性畸形”等免责条款采用加粗字体显著标识，符合《保险法司法解释（二）》第十一条关于“足以引起投保人注意”的要求。一审判决混淆“明确说明义务”与“提示义务”。

2.一审判决错误认定王某所患疾病属于保险责任范围，事实认定严重错误。医院出院记录明确记载“先天性颅缝早闭”，属于合同条款中“先天性畸形”的免责范围。医院实施的“神经内镜下颅面重建术”属于微创手术范畴，无需开颅，且术后未形成骨瓣或颅骨切开。一审判决将微创手术强行认定为“开颅手术”，违背医学常识及合同文义；

3.一审判决将“神经内镜微创手术”强行解释为“开颅手术”，实质变更为合同条款，违反契约自由原则。结果显失公平，损害保险制度功能。若允许投保人隐瞒“先天性畸形”病史并持续缴费后主张理赔，将破坏保险合同射幸性与更大诚信原则。

我方答辩意见：

1、保险公司未尽到解说说明义务。人寿保险分公司提供的人身保险电子保单责任条款说明书仅简单用“先天性畸形”等疾病名词术语进行表述，尽管保险合同中对这一术语加以说明，到底何为“先天性畸形”，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)具体内容是什么？投保人不能从该份说明书中清楚知悉和理解，该免责条款说明中此项内容不能达到常人能够理解的程度。诉讼中，人寿保险分公司作为保险人未提供证据证明其已就有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，亦未提供证据证明其以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果予以明确说明。

2、王某在医院所作的神经内窥镜下颅面重建术（全麻方式），属于合同约定的重大疾病保险。根据案涉电子保险合同内容，第9部分第3组“脑部及神经类疾病”中第44项“颅脑手术”属于保险范畴。该项明确“颅脑手术指被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。根据合同约定，人寿保险分公司应赔偿重大疾病保险金300,000元，附加重大疾病关爱金48万。

3、关于应否豁免主险及附加险在剩余保险期间内各期保险费，退还已缴纳的2024年度保费5552元的问题。王某作为受益人，系人身保险合同的直接保障对象和保险金及豁免保费的请求权人，有权请求豁免保费。

二审胜诉判决

卫民益行宗旨：

“保卫民众合法利益，促进行业合规经营”，不负所托、专业高效地化解每一个纠纷案件，在充分保障委托方合理合法的利益前提下促成双方矛盾一次性解决，努力实现“过程有理有据、结果双方满意”！

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